O setor de saúde suplementar no Brasil é frequentemente associado à imagem de grandes empresas que priorizam lucros em detrimento dos beneficiários (BIANCHI, 2026), percepção reforçada por noticiários que nem sempre apresentam informações completas e claras (MIRON, 2026). A judicialização contribui para esse cenário quando há concessão de liminares sem respaldo técnico, decisões que desconsideram as normas do setor ou indenizações fundamentadas apenas no direito à saúde (FÜRST, 2026). Nesse contexto, o principal desafio é conciliar a proteção individual à saúde com o princípio do mutualismo, sobretudo nas controvérsias sobre cobertura de procedimentos e reajustes.
A fiscalização e a regulação do setor competem à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei nº 9.961/2000 para defender o interesse público na assistência suplementar. Entre suas atribuições estão propor políticas ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar e elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, referência básica prevista na Lei nº 9.656/1998. Essa lei também atribui à ANS a definição da amplitude das coberturas, o que, em princípio, afastaria a obrigação de as operadoras custearem procedimentos não incluídos no rol.
No entanto, a movimentação em torno do direito à saúde é bastante delicada, de modo que a aplicação rígida dessas normas pode ser incompatível com a rapidez do desenvolvimento tecnológico e com o tempo necessário para analisar e incorporar novos tratamentos. Assim, é evidente a necessidade de instrumentos capazes de mitigar a aplicação das limitações à cobertura médica.
Por muito tempo se discutiu no judiciário o caráter taxativo ou exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo sancionada em 21/09/2022 a Lei 14.454/2022, que acrescentou ao art. 10 da Lei 9.656/98 do §13, definindo como funcionaria a cobertura para procedimentos não integrantes do referido rol. A obrigatoriedade passou a depender da comprovação da eficácia científica do tratamento ou da existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecido prestígio, além de prescrição do médico ou odontólogo assistente.
Apesar dessas exceções, a saúde suplementar é financiada pelo princípio do mutualismo, em que os custos dos serviços utilizados por alguns são repartidos entre todos os integrantes do grupo, e as mensalidades são definidas por cálculos atuariais que consideram riscos, despesas assistenciais e coberturas contratuais e regulatórias. Quando o Judiciário impõe o custeio de procedimento de alto custo não previsto no rol e, destarte, não incluso na precificação feita no momento do cálculo atuarial, cria-se um desequilíbrio, pois o custo não é absorvido somente pela operadora, mas impacta diretamente o equilíbrio do fundo mutuário e é repassado a toda a coletividade de beneficiários na forma de reajustes mais elevados, necessários à manutenção da solvência das operadoras.
A predominância dos contratos coletivos agrava o problema, pois seu acesso costuma depender de vínculo empregatício ou associativo. Nesse momento, surge a prática do “falso coletivo”, qual seja, vincular a si e seus familiares a um CNPJ que é criado com finalidade única de permitir acesso à apólice coletiva. Ocorre que os contratos coletivos possuem regras diferenciadas para aplicação de reajuste, tornando-se muito onerosos para os beneficiários, refletindo a sinistralidade e a variação dos custos médico-hospitalares. Conforme o entendimento do STJ no Tema 1.016, o índice resulta da acumulação variável desses fatores, sem a limitação imposta pela ANS aos planos individuais e familiares.
A concessão de coberturas não previstas pode elevar as mensalidades a patamares impraticáveis e gerar nova judicialização. Em sentido inverso, o reconhecimento judicial do falso coletivo costuma limitar os reajustes aos percentuais fixados pela ANS, produzindo novo impacto sobre o fundo mutualista. Forma-se, assim, um paradoxo, em que decisões favoráveis a coberturas extracontratuais aumentam a sinistralidade, os reajustes tornam o plano inacessível a outros beneficiários e surgem novas demandas judiciais, visando a redução das mensalidades. Embora indispensável para corrigir abusos, a intervenção judicial, quando se torna a via ordinária de obtenção de cobertura, reduz a previsibilidade e ameaça a sustentabilidade do sistema.
Diante desse cenário, logo após a sanção da Lei 14.454/2022, foi ajuizada a ADI 7.265/DF, julgada em setembro de 2025, oportunidade em que foi proferido julgamento pelo STF determinando a observação obrigatória de requisitos cumulativos para concessão de cobertura fora do rol de procedimentos pelo judiciário, quais sejam, a prescrição por médico ou odontólogo assistente, já prevista na legislação, a inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise em PAR, ausência de alternativa terapêutica no Rol de Procedimentos, tal requisito cumprindo a finalidade de observação e não esvaziamento no próprio Rol e da função da ANS, a comprovação de eficácia e segurança com base na medicina baseada em evidências e, por fim, a existência de registro na ANVISA (BRASIL, 2025).
Ainda, determina que o judiciário observe, sob pena de nulidade, o preenchimento dos requisitos listados com obrigatória consulta ao Núcleo de Apoio Técnico Judiciários - NAT-Jus ou a perito judicial, bem como, no caso de preenchidos os requisitos, expedir ofício à ANS para verificar a possibilidade de inclusão ao Rol. Como destacou o próprio STF no referido julgamento, o mutualismo demanda previsibilidade e critérios objetivos para evitar prejuízos à coletividade e a imposição das coberturas fora do rol redistribui custos e pode inviabilizar o acesso dos beneficiários.
O julgamento é um ótimo avanço para incorporar a análise técnica na discussão de coberturas médicas. A judicialização também pode ser reduzida por mecanismos extrajudiciais, como uma atuação coletiva da ANS e da CONITEC, agilizando eventual análise dos requisitos delineados na ADI 7.265/DF, ainda que não seja possível a instauração dessa etapa de forma obrigatória, pelo princípio da inafastabilidade da jurisdição. Com isso, seria possível aperfeiçoar a regulação da saúde suplementar e ampliar a segurança jurídica e a transparência sobre a incorporação e a cobertura de novas tecnologias.
BIANCHI, Fernando. O que os números não dizem sobre a realidade das operadoras de planos de saúde: dados de lucro recorde divulgados pela ans revelam melhora, mas interpretação exige análise cautelosa. Dados de lucro recorde divulgados pela ANS revelam melhora, mas interpretação exige análise cautelosa. 2026. Disponível em: https://www.jota.info/opiniao-e-analise/artigos/o-que-os-numeros-nao-dizem-sobre-a-realidade-das-operadoras-de-planos-de-saude. Acesso em: 31 mar. 2026
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Thayna Nascimento – Advogada